重庆市基本医疗保险常见政策解读

一、城镇职工医疗保险（以下简称“职工医保”）

（一）参保范围和对象

1.哪些人员可以参加职工医保？

⑴单位参保：重庆市范围内所有用人单位及其职工。

⑵个人身份也可以参加参职工医保。年满16周岁以上，且无用人单位的人员可自愿以个人身份参加或接续重庆市职工医保。以个人身份参保的，凭身份证或户口簿到本人户籍所在地或居住地的街镇社保所办理参保登记。

2.2020年的缴费金额是多少？

⑴随单位参保的，基本医保:单位交缴费基数的8%，个人交2%（由用人单位在工资中代扣代缴）；大额医保:单位交缴费基数的1.5%，个人交5元/月；退休人员只交大额医保费60元/年·人。

⑵以个人身份参保的， 2020年一档2670元/年（不返门诊费，只有4种重大疾病可以办特病）；二档5874元/年（要返门诊费，除4种重大疾病可以办理特病外，还有19种慢性病可以办理特病）。

每年12月将会公布下一年度的个人身份参保的缴费金额，参保人需在1月10日前将参保费足额存入指定银行账户进行代扣代缴，否则将影响其医保待遇享受。

（二）待遇享受

1.职工医保参保人可以享受哪些待遇？

门诊个人账户（个人身份一档参保人员不享受）、特殊疾病门诊、住院报销。

2.特殊疾病有哪些？报销比例是多少？

个人参加职工医保一档的，可以办理恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾移植后抗排异治疗，血友病等4种重大疾病特病。

单位参保或者个人参加职工医保二档的，除上述疾病外，还可办理糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；冠心病；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病；重度前列腺增生；类风湿关节炎；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病；丙型肝炎；慢性乙型肝炎；肺移植术后的抗排异治疗等19种慢性病特病。

职工医保特殊疾病门诊设有起付线和封顶线，标准和住院报销一致，每年计算一次。符合报销的特病门诊费用，4种重大疾病特病报销比例为90%，其他特病报销比例为80%。

3.参保职工住院，怎样报销？

参保人员在市内医保定点医疗机构及市外异地联网结算医院住院，凭身份证和社保卡直接办理入院手续，出院时直接报销，只缴纳个人自付部分；市外就医未异地结算的，将住院相关资料交回区医保局手工报账。

参保人员住院发生的政策范围内医疗费用，在扣除起付线后，按比例进行报销，并设有封顶线，具体标准为:在职参保人员，在各街镇卫生院等一级医疗机构住院起付线为200元/次，报销比例为90%；区人民医院、妇幼保健院等二级医疗机构，起付线为440元/次，报销比例为87%；重医附一院等三级医疗机构起付线为880元/次，报销比例为85%。

退休参保人员，起付线与在职职工一致，在各级医院报销比例均为95%。

4.怎样报销大额医疗保险？

参加职工医疗保险的人员，当年医保报销累计达到基本医保封顶线4.7万元后，直接进入大额医疗保险报销范围。政策范围内医疗费用，结算时自动按照100%的比例报销，最高可报销50万元/年·人。

二、城乡居民医疗保险（以下简称“居民医保”）

（一）参保政策

1.哪些人员可以参加城乡居民医保？

户籍地或居住地在我区的城乡居民（含新生儿和高中及其以下年级学生）及全日制普通高校大学生均可在我区参保；

2.怎样办理参保登记？

⑴从未参加过居民医保的人员，到本人户籍所在地或居住地街镇社保所办理参保登记（新生儿要先上户口）。已经参保的人员可以直接用微信、支付宝缴费参保。

⑵大学生参保由学校统一组织、集中缴费参保，缴费更低，报销比例更高。

3.怎样缴费？

参保人办理参保登记后，在每年9-12月集中参保期内，可在本人户籍地或居住地社区（村）办理缴费手续，超过集中参保期的可在各街镇社保所办理缴费手续。建议通过微信关注重庆税务、支付宝、渝快办等缴纳次年的参保费。2020年的缴费标准为一档250元/年；二档625元每年（在綦高校大学生：一档220元/年，二档550元/年）。二档报销比例在一档的基础上提高5个百分点，建议有条件的可参加二档。请大家一定在集中参保期参保，当年9月前也能参当年的医保，对参保居民在当年1月1日至2月底期间参保缴费的，其居民医保待遇自完清费用的次月1日起按规定享受；对当年3月1日后缴费的，从完清费用之日起满90天后享受居民医保待遇至当年的12月31日。当年6月30日后参保的应全额缴纳财政补助额520元和个人应缴费用（如2020年一档为770元、二档为1145元）

（二）待遇享受

1.居民医保参保人员可以享受哪些待遇？

（1）门诊定额：2020年为50元/人·年；在定点医药机构可以直接报销；

（2）门诊统筹：在街镇卫生院等一级医院、卫生室、诊所等按60%的比例实行限额报销，2020年最高可报销200元/人·年；

（3）门诊特病及“两病”门诊；

（4）住院报账。

2.参保居民住院，怎样报销？

参保人员到在市内医保定点医疗机构及市外异地联网结算医院住院，凭身份证和社保卡直接办理入院手续，出院时直接报销，只缴纳个人自付部分；市外就医未异地结算的，将住院相关资料交回户籍地街镇卫生院手工报账。

参保人员住院发生的政策范围内医疗费用，在扣除起付线后，按比例进行报销，并设有封顶线，具体标准为:参加一档的参保人员，在各街镇卫生院等一级医疗机构住院起付线为100元/次，医保报销范围内报销比例为80%；区人民医院、妇幼保健院等二级医疗机构，起付线为300元/次，报销比例为60%；重医附一院等三级医疗机构起付线为800元/次，医保报销范围内报销比例为40%。报销封顶线为8万元/年·人。参加二档的参保人员在一档的基础上报销比例提高5 个百分点，报销封顶线提高为12万元/年·人。未成年人在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。

3.特殊疾病（含两病）有哪些？报销标准是什么？

特殊疾病种类：目前，我市居民医保特殊疾病共29种，其中重大疾病15种，慢性病14种。重大疾病：1.血友病； 2.再生障碍性贫血；3.恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；4.肾功能衰竭的门诊透析治疗；5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；6.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；7.艾滋病机会性感染；8.唇腭裂；9.儿童先天性心脏病；10.儿童白血病。11.地中海贫血中重型。12．苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)限0-18岁患儿。13．胃肠间质瘤。14．慢性髓性白血病。15．肺移植术后的抗排异治疗。慢性病：1.高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；2.糖尿病１型、２型；3.冠心病；4.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；5.肝硬化（失代偿期）；6.系统性红斑狼疮； 7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；8.结核病；9.风湿性心瓣膜病；10.类风湿性关节炎；11.慢性肺源性心脏病；12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；13.甲亢。14.慢性乙型肝炎病毒感染。居民医保的特殊疾病中的恶性肿瘤、白血病、肾透析等15种重大疾病，门诊医药费报销比例和起付线与住院相同，封顶线与住院合并计算，一档封顶线8万元/年·人，二档封顶线12万元/年·人；特殊疾病中的慢支炎、冠心病等14种慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，报销比例与住院相同，年报销限额为1000元/年·人，患两种或两种以上慢性疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。“两病”中的高血压、糖尿病门诊医药费不设报销起付线，二级及以下医疗机构报销比例为60%，年报销限额为500元/年、病种、人。

4.参保居民怎样享受大病医疗保险？

参加居民医保的人员，均可享受大病医疗保险待遇。2020年政策范围内自付医疗费用达到大病保险起付线13193元的，直接享受大病医疗保险待遇（不需要申报及单独缴费），在出院结算时自动按照60%的比例予以报销，最高可报销20万元/年·人。

温馨提示：所有参保人员在市内三级定点医疗机构（如西南医院、重庆市肿瘤医院等）住院，均需在其住院之日起5个工作日内，由参保人或委托人向区医保局办理备案手续，或电话登记备案，备案电话：48618501、48628501，如果没有备案起付线会上浮5%，报销比例会下降5%。

三、医保行业扶贫

（一）建卡贫困人员参保资助标准是多少？

对建卡贫困人员中的未脱贫户，按居民医保一档标准的70%资助（2020年为175元/人），对巩固脱贫户（已脱贫但享受政策），按居民医保一档标准的50%资助（2020年为125元/人）。（建卡贫困人员同时又是民政资助对象或计生资助对象的，按照就高的一种资助方式给与资助，不得重复资助。）

（二）建卡贫困人员可以享受哪些特殊报销政策？

参加居民医保的建卡贫困人员，在区域内区县级医院（区人民医院、中医院、妇幼保健院、精神卫生中心）住院，基本医保起付线降低50%，报销比例提高10%；大病保险起付线降低50%，报销比例提高5%；2019年9月1日起，取消农村贫困人口城乡居民大病保险年度报销封顶线。

建卡贫困人员可享受先诊疗后付费，在基本医保、大病保险、城乡医疗救助、扶贫济困基金、健康扶贫基金、精准脱贫保等报销政策后，由区卫健委进行兜底保障，达到每次住院合规费用（目录外费用占费用比例不超过10%）自付比例控制在10%以内，慢性病、重特大疾病单次门诊合规费用自付比例控制在20%以内的目标。

四、特病办理

（一）办理特殊疾病证需要哪些资料？

1.《重庆市医疗保险特殊疾病申请表》（在鉴定机构区人民医院、精神卫生中心、结防所领取）。

2.本人的居民身份证或社会保障卡。

3.本人近期2张1寸免冠照片。

4.二级以上医院诊断证明书原件。

5.二级以上医院住院病历复印件（内含二级以上医院相关检查报告原件或复印件），若未住院治疗的需病史资料记载（门诊病历）复印件及二级以上医院相关检查报告原件或复印件。（注：复印件需医院盖鲜章）

（二）怎样办理特病？

1.参保人携带上述2-5项资料，每周三到我区特病诊断机构綦江区人民医院（精神病的鉴定医院为綦江区精神卫生中心，结核病的鉴定医院为綦江区结核病防治所）填写《重庆市医疗保险特殊疾病申请表》；

2.特病诊断机构根据具体情况进行鉴定，符合特病诊断的，出具《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断证明书》；

3.参保人或家属携带所有资料到区医保局大厅（市民服务中心一楼）办理特病证。

（三）怎样选择特病定点医院？

特殊疾病患者原则上按居住地就近选择，选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病定点医疗机构（重大疾病患者可选1所市内三级医院）。只有在定点医疗机构发生的特病医药费用才能纳入报销。

五、生育保险

（一）哪些人员可以参加生育保险？

重庆市范围内所有用人单位及其职工。生育保险只能由单位参加，由用人单位统一办理，男女职工均需参保，用人单位缴纳缴费基数的0.5%，职工不需缴纳。

（二）待遇享受

1.生育保险待遇有哪些？

生育保险待遇包括医疗待遇和生育津贴。

2.怎样才能享受生育保险？

连续缴费6个月以上；符合国家计划生育政策（即要有生育服务证或再生育服务证）。

3.男职工可享受哪些生育保险待遇呢？

男职工参加生育保险可以享受计划生育手术费，包含：皮下埋植术、取出皮下埋植术、绝育手术、输精管结扎术、复通手术。

4.男职工参了生育保险，其配偶未参加生育保险，配偶能否享受生育保险待遇？

因其配偶未参加生育保险，所以不能享受生育保险待遇。其配偶如参加了居民医保，生小孩发生的医疗费用，按照居民医保政策报销。

六、公务员医疗补助

（一）哪些人可以享受我区公务员医疗补助？

参加了重庆市城镇职工基本医疗保险，人事关系在我区的公务员、参公人员、全额事业单位人员及以上身份退休人员。

（二）我区公务员医疗补助标准有哪些？

1．个人账户注入

对享受医疗补助人员，由所在单位在1月份办理申报后再转款给区医保局，区医保局注入资金到个人账户，在职人员每人每年1600元、退休人员每人每年2000元。

2．门诊补助标准（门诊补助是为了解决参保职工在普通门诊的医疗费用负担过重而设置的补助政策，不同于个人帐户，不是发给个人的福利，大家不要在年底盲目开药报账，浪费医保基金）

退休人员和处级以上在职人员医保卡个人帐户累计支付800元以后（医院或药店均可），800元以上至1800元以内补助90%（只有在医院门诊或住院时才能享受），1800元以上由参保人员自己负担。

科级（含科级）以下在职人员医保卡个人帐户累计支付800元以后（医院和药店均可），800元以上至1500元以内，45岁（含45岁）以上补助85%，45岁以下补助80%（只有在医院门诊或住院时才能享受），1500元以上部分由参保人员自己负担。

3．住院补助标准

基本医疗保险统筹基金起付标准以下（含起付标准）的医疗费用，补助50%。

基本医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下，应由个人负担的医疗费用，退休人员和处级在职人员补助90%，科级（含科级）以下在职人员补助85%。

4．特殊病种门诊补助标准 

特殊病种门诊医疗费用按规定支付后，应由个人负担的费用，补助50%。

5. 公务员在区内就医可以在出院时直接进行补助，区外就医是否可以享受公务员补助？

区外就医公务员也可以享受公务员补助，但是由于各个区县公务员补助标准不同，区外就医尚不能直接进行补助。医保局每月将区外就医数据进行再结算（区外门诊补助每年12月结算一次），次月将补助费用划入参保人医保卡银行帐户。